医療・がん保険

高額療養費ってどんなもの?

投稿日:

高額療養費

健康保険証写真

高額療養費とは、同一月(1日から月末まで)にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額(自己負担限度額)を超えた分があとで払い戻される制度です。
上限額は年齢(70歳未満か70歳以上か)と年収によって決められています。

まずは、所得区分で自分がどの区分に該当するかによって自己負担限度額がかわってきます。
以下の表を参照下さい。

 

自己負担限度額について
70歳未満の自己負担限度額

    所得区分    自己負担限度額 多 数 該 当     
①区分ア
(標準報酬月額
83万円以上の方)
252,600円+(総医療費
-842,000円)×1%
140,100円
②区分イ
(標準報酬月額
53万円~79万円の方)
167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
③区分ウ
(標準報酬月額
28万円~50万円の方)
80,100円+(総医療費-
  267,000円)×1%
 44,400円
④区分エ
(標準報酬月額
26万円以下の方)
   57,600円 44,400円
⑤区分オ
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)
   35,400円 24,600円

70歳~74歳および75歳以上

      区  分自己負担限度額(月額) 自己負担限度額(月額)
通院(個人ごと)入院および通院(世帯単位)
   一  般 12,000円  44,400円
現役並み所得者
(1人暮らしで年収が383万円以上、
2人世帯で年収が520万円以上が目安)
 44,400円80,100円+(医療費ー267,000円)×1%
(多数該当=444,00円)
市町村民税非課税者
(低所得世帯)
  8,000円  24,600円
収入が年金のみの場合、1人暮らしで約80万円以下、
2人世帯で約160万円以下等
  8,000円  15,000円

参考例(以下の図を参照)上記表の③区分ウ 標準報酬月額28~50万円の方の場合
スノーボードで滑っている時に足をひねる状態で転倒。結果、下腿が骨折し、入院、手術でかかった医療費は100万円でした。(自己負担だけでなく医療費の総額)

転倒

 

健康保険により医療機関窓口での負担額は3割の30万円を負担。
後日、高額療養費申請により212,570円の払い戻しを受ける。
実際の自己負担額は87,430円になります。

高額療養費自己負担額票

(※画像をクリックすると拡大できます)

高額療養費の申請の流れは下記の図の左側になります。
先に医療機関等に一旦支払をし、後日保険者(健康保険組合等)より還付を受ける流れですが、下記図の右側のように「限度額適用認定証」を利用するケースもあります。

高額療養費 限度額認定証

(※画像をクリックすると拡大できます)

限度額適用認定証を利用するケース
入院等が事前に分かっていたり、事前に申請が可能な場合には、保険者(健康保険組合等)に限度額適用認定証を発行してもらい、それを医療機関に提示することのより、医療費の支払いが高額になっていも一定額(自己負担限度額まで)にとどめられ、予め多くのお金を準備するなどの経済的負担を軽減することができます。(70歳以上の方は、高齢受給者証で対応できますので、申請の必要はありません)

限度額認定証2

 

高額の負担が年3月以上ある場合の4月目以降についての取扱い(多数該当高額療養費)

高額療養費としての払い戻しを受けた月数が1年間(直近12ヶ月間)で3月以上あった場合には、4月目(4回目)から自己負担限度額がさらに引き下げられます。
※多数該当は同一保険者での療養に適用されます。国民健康保険から他の健康保険組合等に加入した場合など保険者が変わったときは多数該当の月数に通算されません。

以下の図は「70歳未満で区分イの場合」の例です。
4ヶ月目(4回目)からは44,400円が自己負担額の上限になります。

高額療養費多数該当

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

※表示の数値等は作成時や調査時点のものであり、制度の見直しや改正等で変更となる場合がありますのでご了承下さい。

問い合わせ画像 PNG

-医療・がん保険

電話で問い合わせをする

Copyright© 埼玉県・川越市【虹色ほけんプラザ】(公式)保険相談・保険見直しは保険のプロにお任せ! , 2020 All Rights Reserved Powered by STINGER.